傷病手当金支給申請書（協会けんぽ）の書き方と記入例
健康保険 傷病手当金 支給申請書（協会けんぽ）

出す人・出す先・期限

記入例（架空の人の例）

山田花子さん（架空）が、病気で休んだまま退職し、退職後の分も傷病手当金を申請する例です。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。

記入例だけを印刷する窓口に持っていくときや、書き写すときに

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。

1記号・番号（1ページ）

資格情報のお知らせなどにある記号と番号を書きます。退職後に申請するときは、勤めていたときの記号と番号です。記号・番号を書いたら、マイナンバーは書かない（書くと本人確認書類が必要になる）

2氏名・住所・電話番号（1ページ）

申請する本人の氏名（カタカナも）、住所、電話番号を書きます。

3振込先指定口座（1ページ）

公金受取口座を使うなら□に「1」（希望する）を書き、口座欄は書きません。使わないなら□に「2」（希望しない）を書き、本人名義の口座を書きます。ゆうちょ銀行は、振込用の店名（漢数字3文字）と口座番号（7けた）で書く。記号・番号（13けた）では振り込めない

4申請期間（2ページ）

病気やけがで休んだ期間を書きます。初めての申請は、3日続けて休んだ日（待期）の初日から書きます。期間が終わる前には出せない。1枚は暦で3か月以内にし、長いときは用紙を分ける

5被保険者の仕事の内容（2ページ）

「経理担当事務」「プログラマー」など、具体的に書きます。退職後の申請は、退職前の仕事の内容を書きます。

6傷病名・発病年月日・傷病の原因（2ページ）

4ページ（医師の欄）と同じ病気なら□に✓を入れます。原因は「仕事中以外」「仕事中」「通勤途中」から選びます。仕事中や通勤途中のけがは、原則として労災保険の対象。交通事故など相手がいる場合は「第三者行為による傷病届」も出す

7申請内容確認事項 ① 報酬（2ページ）

申請期間に給与などを受けたかを「はい・いいえ」で答えます。受けた場合は、会社の証明欄（3ページ）の内容と同じかも答えます。

8申請内容確認事項 ② 年金・労災（2ページ）

同じ病気で障害年金を受けているか、老齢・退職の年金を受けているか、別の病気で労災の休業補償を受けているかを答えます。老齢年金の質問は、退職後の期間を申請するときに答えます。「はい」なら、基礎年金番号・年金コード・年金額なども書く

9事業主記入用（3ページ）

申請期間に勤めていた日が入るときは、会社に出勤日と給与の支払いを書いてもらいます。退職日の翌日以降（資格喪失後）だけの申請なら、3ページは空欄のまま出す

10療養担当者記入用（4ページ）

医師に、仕事ができないと認めた期間、傷病名、初診日、症状などを書いてもらいます。治療の期間ではなく「働けなかった期間」を書く欄。病院を変えたら、それぞれの病院の医師に書いてもらう

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