高額療養費支給申請書（協会けんぽ）の書き方と記入例
健康保険 高額療養費 支給申請書（協会けんぽ）

出す人・出す先・期限

記入例（架空の人の例）

山田花子さん（架空）が、入院で窓口の支払いが上限を超えたため、高額療養費を申請する例です（マイナ保険証などで窓口の支払いが上限までになっていれば、ふつうこの申請はいりません）。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。

記入例だけを印刷する窓口に持っていくときや、書き写すときに

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。

1記号・番号（1ページ）

資格情報のお知らせなどにある記号と番号を書きます。記号・番号を書いたら、マイナンバーは書かない

2生年月日・氏名・住所・電話番号（1ページ）

申請する本人（被保険者）のものを書きます。

3振込先指定口座（1ページ）

公金受取口座を使うなら□に「1」（希望する）を書き、口座欄は書きません。使わないなら□に「2」（希望しない）を書き、本人名義の口座を書きます。ゆうちょ銀行は振込用の店名と口座番号で書く

4① 診療年月（2ページ）

診療を受けた年月を書きます。1枚に書けるのは1か月分です。月をまたいだ申請や、何か月分かを1枚に書く申請はできない

5受診者の氏名・生年月日

診療を受けた人（本人または扶養の家族）を書きます。

6医療機関（薬局）の名称・所在地

受診した人ごと、病院・薬局ごとに書きます。住所がわからなければ市区町村まで（例：東京都新宿区）で構いません。4か所以上なら、白紙の2ページ目を続きの用紙にして書く

7病気・ケガの別

「1.病気」か「2.ケガ」を選びます。

8療養を受けた期間

その月に受診した最初の日と最後の日を書きます。わからなければ1日から末日、1日だけなら同じ日を2つ書きます。

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