書き方

国民健康保険の軽減の届け（倒産・解雇などで辞めた人）の書き方と記入例
国民健康保険特例対象被保険者等該当届出書（横浜市の様式。様式は市区町村ごとに違う）

国民健康保険特例対象被保険者等該当届出書（横浜市の様式。様式は市区町村ごとに違う）の書き方を、欄ごとに説明します。公式の様式と案内をもとにしています。

2026年10月に公式の様式と案内で確認しました

要点

出す先：住んでいる区の区役所保険年金課保険係（窓口に雇用保険受給資格者証の原本を持っていく）。郵送もできる（送る前に区役所保険年金課に問い合わせる）
期限：横浜市の案内と規則に、期限の定めはない。軽減を受けるには届出が必要なので、ハローワークで雇用保険受給資格者証を受け取ったら届ける
添付する書類は4種類（くわしくは下の一覧）

様式（Excel）を開く

目次（6）

出す人・出す先・期限
添付する書類（必要書類）
記入例（架空の人の例）
欄ごとの書き方
気をつけること
関係するページ

出す人・出す先・期限

項目	内容
出す人	倒産・解雇・雇止めなどで離職し、雇用保険の特定受給資格者または特定理由離職者として受給資格がある人（離職日に65歳未満）が、横浜市の国民健康保険に入っているとき。届け出るのは世帯主（一人暮らしなら本人）
出す先	住んでいる区の区役所保険年金課保険係（窓口に雇用保険受給資格者証の原本を持っていく）。郵送もできる（送る前に区役所保険年金課に問い合わせる）
期限	横浜市の案内と規則に、期限の定めはない。軽減を受けるには届出が必要なので、ハローワークで雇用保険受給資格者証を受け取ったら届ける
様式	横浜市の様式（Excel）
公式の案内	横浜市

添付する書類（必要書類）

雇用保険受給資格者証（原本）。マイナンバーカードで失業認定の手続きをしている人は、雇用保険受給資格通知の「全件版」
離職票や退職証明書では受け付けられない
本人確認書類（マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど）
郵送する場合：受給資格者証などの写しと、本人確認書類の写し（マイナンバーカードは写真のある面だけ）

記入例（架空の人の例）

2026年3月31日に会社の倒産で解雇された山田太郎さん（架空・横浜市）が、雇用保険受給資格者証を持って、4月27日に区役所で国民健康保険料の軽減を届け出る例です（横浜市の様式）。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。

国民健康保険の軽減の届け（倒産・解雇などで辞めた人）記入例

1記号・番号（右上の太枠）: （国民健康保険の記号・番号）
2届出日: 令和8年4月27日
3住所: 横浜市○○区○○町1-2-3
4電話: 090（○○○○）○○○○
5世帯主氏名: 山田太郎
7該当する被保険者等氏名: 山田太郎
8生年月日: 昭和55年4月10日
9離職年月日: 令和8年3月31日
10離職理由コード: 11
11雇用保険受給資格者証を発行した公共職業安定所・支給番号・被保険者証番号（雇用保険）: （書かない）
13＜ここから下は、記入しないでください＞（処理欄・所得確認・軽減確認）: （区役所が書く）

名前・住所・番号はすべて架空で、書類ごとに別の場面の例です。青い字が、自分で書くところの例です。

窓口に持っていくときや、書き写すときに

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。

1記号・番号（右上の太枠）: 世帯の国民健康保険の記号・番号を書く。左はしの「40」は印刷されている番号は資格確認書や資格情報のお知らせに書かれている。国民健康保険に入る届けと同じころに出して番号がわからないときは、窓口で確かめる
2届出日: 届け出る日を書く
3住所: 印刷された「横浜市　区」に区の名前を入れ、続けて町名・番地を書く。2行目はマンション名など
4電話: 世帯主に連絡がつく電話番号を書く
5世帯主氏名: 世帯主の氏名を書く。届け出るのは世帯主。一人暮らしなら自分軽減を受ける人が世帯主でなくても、届け出るのは世帯主
6連絡先（名称等・電話）: 名称と電話番号を書く欄。様式に書き方の説明はない
7該当する被保険者等氏名: 軽減を受ける人（倒産・解雇などで離職した人）の氏名を書く1枚に2人まで書ける。同じ世帯の2人目は、下の同じ形の欄に書く
8生年月日: 軽減を受ける人の生年月日を、元号をつけて書く離職日に65歳未満の人が対象（65歳の誕生日の前々日までに離職した人）

残りの欄を見る（5欄）

9離職年月日: 受給資格者証の「離職年月日」を書き写す。会社を辞めた日受給資格者証では、元号のない和暦の6けた（例：080331）で書かれている
10離職理由コード: 受給資格者証の12欄「離職理由」の2けたの番号を書き写す対象は11・12・21・22・23・31・32・33・34。40・45・50などは対象外
11雇用保険受給資格者証を発行した公共職業安定所・支給番号・被保険者証番号（雇用保険）: 太枠の外の欄。様式に「太枠の中のみご記入ください」とあるので、書かないどれも受給資格者証に書かれている。窓口で受給資格者証を見せる
12（届出先）横浜市○○区長: 太枠の外にある。様式の注意書きどおりなら書かなくてよい
13＜ここから下は、記入しないでください＞（処理欄・所得確認・軽減確認）: 区役所が書く欄。記入しない

気をつけること

軽減の中身：国民健康保険料を、離職日の翌日の属する月から翌年度の3月分まで、離職した人の給与所得を30/100とみなして計算する（この例では2026年4月分から2028年3月分まで）
高額療養費などの自己負担限度額も、給与所得を30/100として判定する。期間は、離職日の翌日の属する月（翌日が1日なら離職した月）の翌月から、翌年度末のあとの最初の7月31日まで（この例では2026年4月から2028年7月まで）
30/100になるのは給与所得だけ。事業所得など、給与以外の所得はそのまま
対象は、受給資格者証の「離職理由」が11・12・21・22・23・31・32・33・34の人。意味は、11 解雇（12・50以外）、12 天災などで事業を続けられなくなったことによる解雇、21 雇止め（雇用期間3年以上・雇止め通知あり）、22 雇止め（雇用期間3年未満・更新明示あり）、23 期間満了（雇用期間3年未満・更新明示なし）、31 事業主からの働きかけによる正当な理由のある自己都合退職、32 事業所移転などに伴う正当な理由のある自己都合退職、33 正当な理由のある自己都合退職（31・32以外）、34 正当な理由のある自己都合退職（被保険者期間12か月未満）

ほかの注意（9件）

雇用保険高年齢受給資格者証（【高】）と雇用保険特例受給資格者証（【特】）の人は対象外
離職票や退職証明書では届けられない。受給資格者証（または受給資格通知の全件版）を受け取ってから届ける。受給資格者証の交付についてはハローワークに聞く
国民健康保険に入る届け（国保異動届出書）は、これとは別に出す（退職日の翌日から14日以内）
軽減しても、保険料や自己負担限度額が変わらない場合もある
小児医療証やひとり親福祉医療証の所得制限の判定に使う所得は、軽減されない
会社の健康保険に入るなどで国民健康保険をやめると、軽減もなくなる。期間の中でまた国民健康保険に入ったときは、新しく雇用保険の受給資格ができていなければ、また軽減の対象になる
高額療養費などの自己負担限度額の軽減は、届出が遅れてもさかのぼって適用される
任意継続と比べるときは、軽減したあとの国民健康保険料で比べる
様式は横浜市のもので、Excel（エクセル）のファイル。ほかの市区町村では、様式も届出書の名前も違う