書き方
任意継続被保険者資格取得申出書（協会けんぽ）の書き方と記入例
健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書（協会けんぽ）
健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書（協会けんぽ）の書き方を、欄ごとに説明します。公式の様式と記入例をもとにしています。
2026年10月に公式の様式と記入例で確認しました
要点
- 出す先：住んでいる都道府県の協会けんぽ支部へ郵送（窓口も可）。電子申請も可
- 期限：資格喪失日（退職日の翌日）から20日以内に必着。休業日に当たれば翌営業日まで
- 添付する書類は5種類（くわしくは下の一覧）
出す人・出す先・期限
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 出す人 | 退職した本人（退職日まで継続して2か月以上の被保険者期間がある人） |
| 出す先 | 住んでいる都道府県の協会けんぽ支部へ郵送（窓口も可）。電子申請も可 |
| 期限 | 資格喪失日（退職日の翌日）から20日以内に必着。休業日に当たれば翌営業日まで |
| 様式 | 協会けんぽの様式（PDF） |
| 記入例 | 協会けんぽの記入例（PDF） |
| 公式の案内 | 協会けんぽ |
添付する書類（必要書類）
- 退職日が確認できる書類（任意）：退職証明書・離職票などのコピー、または申出書の事業主記入欄への記載
- 被扶養者がいる場合：続柄・収入・同居や仕送りを証明する書類（条件により不要）
- マイナンバーを書いた場合：本人確認書類貼付台紙（身元確認と番号確認の書類を貼る）
- 口座振替を希望する場合：口座振替依頼書（加入後でも可）
- 代理人が出す場合：委任状と写真付き身分証明書のコピー
記入例（架空の人の例）
山田花子さん（架空）が、2026年3月31日に会社を辞めて、協会けんぽの任意継続に入る例です。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。
任意継続被保険者資格取得申出書（協会けんぽ）記入例
- 1勤務していたときに加入していた都道府県支部・勤務していたときに使用していた記号・番号
- 東京支部・記号12345678・番号12（左づめ）
- 2提出日（投函日）
- 令和08年04月10日
- 4氏名（カタカナ）・氏名
- ヤマダ□ハナコ（1マス空け）／山田 花子
- 5生年月日・性別
- 1（昭和）60年06月15日・性別2（女）
- 6郵便番号・電話番号・住所
- 1234567・090○○○○○○○○・東京（都に○）○○区○○町1-2-3
- 7勤務していた事業所
- 株式会社しおり商事・東京都○○区○○
- 8資格喪失年月日（退職日の翌日）
- 令和08年04月01日
- 9保険料の納付方法
- 2（毎月納付）
窓口に持っていくときや、書き写すときに
欄ごとの書き方
欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。
- 1勤務していたときに加入していた都道府県支部・勤務していたときに使用していた記号・番号
- 在職中の資格情報のお知らせ等にある支部と記号・番号を、左づめで書く枝番は書かない
- 2提出日（投函日）
- 郵便を出す日、または窓口に出す日を書く
- 3個人番号（マイナンバー）
- 記号・番号がわからない場合だけ書く書いたら本人確認書類の添付が必要
- 4氏名（カタカナ）・氏名
- カタカナは姓と名の間を1マス空け、濁点・半濁点は1字とする。漢字の氏名も書く
- 5生年月日・性別
- 元号の番号と年月日、性別の番号を書く。一桁の数字は左のマスを0で埋める
- 6郵便番号・電話番号・住所
- 郵便番号と電話番号はハイフンなし（電話は左づめ）で書き、住所を書く
- 7勤務していた事業所
- 退職した会社の名称と所在地を書く
- 8資格喪失年月日（退職日の翌日）
- 退職日の翌日の日付を書く退職日そのものを書かない
残りの欄を見る（4欄）
- 9保険料の納付方法
- 1口座振替（毎月）、2毎月納付、3 6か月前納、4 12か月前納から番号を書く口座振替は別に口座振替依頼書が必要
- 10健康保険資格喪失証明欄（事業主記入用）
- 任意。退職した会社に書いてもらうと手続きが早くなる場合がある
- 11被扶養者情報（2ページ目【被扶養者届】）
- 扶養する家族の氏名、生年月日、続柄、職業、収入、マイナンバーなどを書く4人以上なら2ページ目を追加して出す
- 12情報照会（被扶養者郵便番号）
- 在職時から続けて扶養する人の、1月1日時点の住民票住所の郵便番号を書く提出が1〜7月なら前年、8〜12月なら本年の1月1日時点
気をつけること
- 楷書で枠内に丁寧に書く
- 訂正は訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容を書く
- 協会使用欄は書かない
- 退職日より前には提出できない
- 初回の保険料を納付期限までに納めないと資格が取り消しになる
- 加入できる期間は任意継続被保険者となってから2年間
- 国民健康保険と保険料を比べてから選ぶとよい
郵送のしかた
送り先：住んでいる都道府県の協会けんぽ支部。支部の住所は、協会けんぽの「問い合わせ・届出先一覧」で調べる（送り先の一覧）
郵送するときにすること（4項目）
- 退職日の翌日から20日以内に届くように送る（必着）。20日目が土日・祝日なら、次の営業日まで
- 「提出日」の欄には、郵便を出す日を書く
- 退職日がわかる書類（退職証明書・離職票など）を付けるときは、コピーを付ける
- マイナンバーを書いたときは、本人確認書類を「本人確認書類貼付台紙」に貼って一緒に送る
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