書き方

健康保険被扶養者（異動）届の書き方と記入例
健康保険被扶養者（異動）届・国民年金第3号被保険者関係届（日本年金機構の様式。協会けんぽの会社用）

健康保険被扶養者（異動）届・国民年金第3号被保険者関係届（日本年金機構の様式。協会けんぽの会社用）の書き方を、欄ごとに説明します。公式の様式と記入例をもとにしています。

2026年10月に公式の様式と記入例で確認しました

要点

出す先：家族の勤め先。事業主が日本年金機構の事務センター（または管轄の年金事務所）へ出す（電子申請・郵送・窓口）
期限：扶養に入る事実が起きてから5日以内（事業主の提出期限）。配偶者の第3号の届出は、扶養されることになった日から14日以内
添付する書類は8種類（くわしくは下の一覧）

様式（PDF）を開く公式の記入例（PDF）

目次（6）

出す人・出す先・期限
添付する書類（必要書類）
記入例（架空の人の例）
欄ごとの書き方
気をつけること
関係するページ

出す人・出す先・期限

項目	内容
出す人	扶養に入れる家族（被保険者）が、勤め先（事業主）を通じて出す。退職した本人は、自分の欄の内容と添付書類を家族に渡す
出す先	家族の勤め先。事業主が日本年金機構の事務センター（または管轄の年金事務所）へ出す（電子申請・郵送・窓口）
期限	扶養に入る事実が起きてから5日以内（事業主の提出期限）。配偶者の第3号の届出は、扶養されることになった日から14日以内
様式	日本年金機構の様式（PDF）
記入例	日本年金機構の記入例（PDF）
公式の案内	日本年金機構

添付する書類（必要書類）

続柄の確認：戸籍謄（抄）本か住民票の写し（提出日から90日以内・コピー不可・マイナンバーの記載なし）。夫婦双方のマイナンバーを書き、会社が続柄を確認して「続柄確認済み」に✓した場合などは不要
退職して収入の条件を満たす場合：退職証明書または雇用保険被保険者離職票のコピー
失業保険を受けている・受け終わった場合：雇用保険受給資格者証または雇用保険受給資格通知のコピー
失業給付・傷病手当金・障害年金などの非課税の収入がある場合：受取金額のわかる通知書などのコピー
年金を受けている場合：年金額の改定通知書などのコピー

ほかの書類（3件）

会社が「所得税の控除対象配偶者・扶養親族」と確認して事業主確認欄を○にした場合は、収入の書類は不要（非課税の収入の書類は別に要る）
別居の場合：仕送りの事実と額がわかる通帳のコピーなど
マイナンバーの確認：本人が会社に出すならマイナンバーカード。夫が代わりに出すならカード裏面のコピーなど（B欄の「配偶者に委任します」に✓すれば委任状は不要）

記入例（架空の人の例）

退職した山田花子さん（架空）が、失業保険を受け取らずに、会社員の夫・太郎さんの扶養に入る例です。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。

健康保険被扶養者（異動）届記入例

1提出日・事業所整理記号・事業所所在地・名称・事業主氏名・電話番号: （会社が書く）
2事業主確認欄（1.確認）・事業主等受付年月日: （会社が書く）
3A 被保険者欄（①被保険者整理番号〜⑧住所）: （会社が書く）
4B ① 氏名（届出日・フリガナ）: 令和8年4月1日／ヤマダハナコ山田花子／委任の□に✓
5B ② 生年月日: 5.昭和に○ 600615
6B ③ 性別（続柄）: 2.妻に○
7B ④ 個人番号［基礎年金番号］: 123456789012
9B ⑦ 住所: 1.同居に○ 〒123-4567 東京都○○区○○町1-2-3
10B ⑧ 電話番号: 2.携帯に○ 090-○○○○-○○○○
11B ⑨ 被扶養者（第3号被保険者）になった日: 9.令和 080401
12B ⑩ 理由: 3.離職に○
13B ⑪ 職業: 1.無職に○
14B ⑫ 収入（年収）: 0
16B ⑮ 備考（※続柄確認済み）: （会社が書く）

名前・住所・番号はすべて架空で、書類ごとに別の場面の例です。青い字が、自分で書くところの例です。

窓口に持っていくときや、書き写すときに

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。

1提出日・事業所整理記号・事業所所在地・名称・事業主氏名・電話番号: 家族の勤め先が書く欄
2事業主確認欄（1.確認）・事業主等受付年月日: 控除対象配偶者・扶養親族であることを会社が確かめたら○。受付日も会社が書く○があれば、収入を証明する書類（課税証明書など）を省ける
3A 被保険者欄（①被保険者整理番号〜⑧住所）: 扶養に入れる人（夫）の欄。整理番号・氏名・生年月日・性別・マイナンバー・取得年月日・年収⑦は夫の今後1年間の年収見込み。⑤にマイナンバーを書けば⑧住所は要らない
4B ① 氏名（届出日・フリガナ）: 第3号の届出日と、住民票と同じ氏名・フリガナを書く。夫に出してもらうなら委任の□に✓日付は、夫を通じて会社に出す日
5B ② 生年月日: 元号の番号を○で囲み、年・月・日を2けたずつ書く
6B ③ 性別（続柄）: 夫から見た続柄。妻なら「2.妻」を○で囲む。届けていない事実婚は「未届」

残りの欄を見る（15欄）

7B ④ 個人番号［基礎年金番号］: 自分のマイナンバー（12桁）。基礎年金番号を書くなら10桁を左詰め夫婦両方のマイナンバーを書くと、続柄の書類を省けることがある
8B ⑤ 外国籍・⑥ 外国人通称名: 外国籍の人だけ書く
9B ⑦ 住所: 同居か別居を○で囲み、住民票の住所を書く。別居なら⑮備考に1回の仕送り額
10B ⑧ 電話番号: 自宅・携帯・勤務先・その他から○で囲み、番号を書く
11B ⑨ 被扶養者（第3号被保険者）になった日: 実際に扶養に入った日を書く。夫の入社と同時に出すときは、夫の取得年月日と同じ日届書の受付日より60日以上前の日付だと、扶養の事実がわかる書類を求められる
12B ⑩ 理由: 扶養に入った理由を○で囲む。退職して入るなら「3.離職」
13B ⑪ 職業: 無職・パート・年金受給者・その他から実態に合うものを○で囲む
14B ⑫ 収入（年収）: 今後1年間の収入の見込み額を書く。失業給付・年金など非課税の収入も含める基本手当（日額3,612円以上）の支給が始まったら、扶養から外れる届け（非該当）が要る
15B ⑬ 被扶養者でなくなった日・⑭ 理由: 扶養から外れるとき（非該当）だけ書く。扶養に入るときは書かない
16B ⑮ 備考（※続柄確認済み）: 会社が戸籍などで続柄を確かめたら□に✓。別居なら1回あたりの仕送り額を書く
17B ⑯〜⑲ 海外特例要件: 海外に住んでいる人、海外から国内に転入した人だけ書く
18B ⑳ 資格確認書発行要否: マイナ保険証を使えない人だけ「発行が必要」に✓（カードがない、保険証の利用登録をしていないなど）
19㉑配偶者の収入（年収）: 配偶者以外を扶養に入れるときで、配偶者が扶養に入っていない場合だけ書く
20C その他の被扶養者欄（親などの扶養に入る場合）: 配偶者以外（子・父母など）が扶養に入るときに書く。続柄は「1.実子・養子」などの番号を○国民年金の第3号は配偶者だけ。親の扶養に入っても、国民年金は自分で第1号の手続きをする
21扶養に関する申立書: 添付書類を補足する欄。別居の仕送り回数や「給与収入のみである」旨などを書く。なければ空欄

気をつけること

収入の条件：年間収入130万円未満（60歳以上・障害者は180万円未満。19歳以上23歳未満は150万円未満、ただし配偶者を除く）。かつ同居なら被保険者の収入の半分未満、別居なら仕送り額未満
年間収入は過去の収入ではなく、扶養に入る時点からの1年間の見込み。失業給付・公的年金・傷病手当金・出産手当金も含む
失業保険の待機期間中でも、収入の条件を満たせば扶養に入れる。基本手当（日額3,612円以上）の支給が始まったら、扶養から外れる届け（非該当）が要る
配偶者の扶養から外れて厚生年金に入らないときは、国民年金第1号の手続き（市区町村）が要る

ほかの注意（5件）

健康保険組合の会社では、健康保険の扶養の届けは組合ごとの様式。日本年金機構には「国民年金第3号被保険者関係届（様式コード4300）」だけを出す。健康保険は勤め先に確認
「該当」「非該当」「変更」は同時に出せない。それぞれ別の用紙で出す
夫婦ともに収入があるときは、年間収入の多い方の扶養に入る
国民年金の第3号になるのは、20歳以上60歳未満の配偶者
令和8年4月1日以降、給与収入だけの人は労働契約の内容で年収を判定できる（失業給付など給与以外の収入があると使えない）