受給期間延長申請書（受給期間延長等申請書）の書き方と記入例
受給期間延長等・教育訓練給付金適用対象期間延長・教育訓練休暇給付金受給期間延長申請書（雇用保険・様式第16号）

出す人・出す先・期限

延長の理由ごとの証明書類（例）

申請書と受給資格者証（受給の手続きの前なら離職票-2）に加えて、延長の理由を証明する書類を出します。書類の名前や様式はハローワークによって違うので、出す前に住所を管轄するハローワークに確かめてください。

この表は、厚生労働省 Q&A・兵庫労働局・神奈川労働局（ハローワーク港北）・鹿児島労働局「受給資格者のしおり」の案内をもとにしています。郵送や、委任状を持った代理人でも出せます。

記入例（架空の人の例）

山田花子さん（架空）が、妊娠・出産ですぐに働けないため、失業手当を受け取れる期間を延ばす例です。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。

記入例だけを印刷する窓口に持っていくときや、書き写すときに

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。

11 申請者（氏名・生年月日・性別・住所又は居所）

本人の氏名、生年月日、性別、住所と電話番号を書く

22 延長等を申請する期間の種類

申請する延長をすべて○で囲む（基本手当受給期間・教育訓練給付金適用対象期間・教育訓練休暇給付金受給期間）。失業手当の延長なら「基本手当受給期間」定年等・事業開始では教育訓練給付の延長は申請できない

33 離職年月日

会社を辞めた日を書く

45 被保険者番号

雇用保険の被保険者番号を書く。受給資格者証をもらっていれば省略してよい

56 支給番号

受給資格者証の支給番号を書く。受給資格者証をまだもらっていなければ書かない

67 この申請書を提出する理由

妊娠・出産・育児・病気などはイ、定年等で休むならロ、事業開始はハを○で囲み、具体的な理由を書く

78 職業に就くことができない期間（求職の申込みをしないことを希望する期間又は事業を実施する期間）

働けない期間（定年等は求職しない期間）を「令和　年　月　日から令和　年　月　日まで」の形で書く終わりの日の書き方に迷うときは、ハローワークに聞く

89 7のイの理由が疾病又は負傷の場合

傷病の名称と、診療機関の名称・担当医を書く。定年等・事業開始の場合は書かない

9申請者氏名

申請する日（令和 年 月 日）と自分の氏名を書く

10※延長等後の受給期間満了年月日・※処理欄

ハローワークが書く欄。記入しない

次に使うと便利なページ

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