書き方

任意継続被保険者資格喪失申出書（協会けんぽ）の書き方と記入例
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書（協会けんぽ・再就職したときと、申出でやめるとき）

健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書（協会けんぽ・再就職したときと、申出でやめるとき）の書き方を、欄ごとに説明します。公式の様式と記入例をもとにしています。

2026年10月に公式の様式と記入例で確認しました

要点

出す先：加入している協会けんぽの都道府県支部へ郵送（支部は資格情報のお知らせやマイナポータルで確かめる）。窓口に出すこともできる。電子申請もできる（マイナンバーカードを使う）
期限：再就職して会社の健康保険に入ったとき：すみやかに。自分の申出でやめるとき：やめたい月の前月中に支部に届くように（例：10月1日から国民健康保険に入る → 9月中に届ける）
添付する書類は4種類（くわしくは下の一覧）

様式（PDF）を開く公式の記入例（PDF）

目次（6）

出す人・出す先・期限
添付する書類（必要書類）
記入例（架空の人の例）
欄ごとの書き方
気をつけること
関係するページ

出す人・出す先・期限

項目	内容
出す人	協会けんぽの任意継続に入っている人。再就職して会社の健康保険（または船員保険）に入ったときと、自分の申出で任意継続をやめて国民健康保険や家族の扶養に切り替えるときに出す。後期高齢者医療に入ったときや、亡くなったとき（家族などが出す）にも使う。2年の加入期間が終わってやめるときは出さなくてよい
出す先	加入している協会けんぽの都道府県支部へ郵送（支部は資格情報のお知らせやマイナポータルで確かめる）。窓口に出すこともできる。電子申請もできる（マイナンバーカードを使う）
期限	再就職して会社の健康保険に入ったとき：すみやかに。自分の申出でやめるとき：やめたい月の前月中に支部に届くように（例：10月1日から国民健康保険に入る → 9月中に届ける）
様式	協会けんぽの様式（PDF）
記入例	協会けんぽの記入例（PDF）
公式の案内	協会けんぽ

添付する書類（必要書類）

持っている場合だけ：資格確認書・高齢受給者証・限度額適用認定証・限度額適用・標準負担額減額認定証・特定疾病療養受療証。扶養している家族の分も一緒に付ける
自分の申出でやめるとき（事由「3」）は、これらを申出書に付けない。資格喪失日（翌月1日）以降に返す
マイナンバーを書いた場合：本人確認書類貼付台紙（身元確認の書類と、番号確認の書類のコピーを貼る）
代理人が出す場合：委任状（任意の様式）と写真付き身分証明書のコピー。法定代理人は、戸籍謄本など法定代理人とわかる書類と、写真付き身分証明書のコピー

記入例（架空の人の例）

2026年4月1日から任意継続に入った山田花子さん（架空・横浜市）が、7月1日に再就職して会社の健康保険に入ったので、7月8日に任意継続の資格喪失を申し出る例です。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。

任意継続被保険者資格喪失申出書（協会けんぽ）記入例

1記号・番号: 記号12345678・番号345（左づめ）
2生年月日: 1（昭和）60年06月15日
3個人番号（マイナンバー）: （記号・番号を書いたので書かない）
4氏名（カタカナ）・氏名: ヤマダ□ハナコ（1マス空け）／山田花子
5郵便番号・電話番号: 1234567・090○○○○○○○○（左づめ）
6住所: 神奈川（県に○）横浜市○○区○○町1-2-3
7提出日（投函日）: 令和08年07月08日
8資格喪失事由: 1
9資格喪失年月日: 令和08年07月01日
12協会使用欄（MN確認・同時申請・その他・受付日付印など）: （協会けんぽが書く）

名前・住所・番号はすべて架空で、書類ごとに別の場面の例です。青い字が、自分で書くところの例です。

窓口に持っていくときや、書き写すときに

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。

1記号・番号: いま加入している任意継続の資格情報のお知らせ（資格確認書など）に書かれた記号と番号を、左づめで書く枝番は書かない
2生年月日: 元号の番号（1昭和・2平成・3令和）と年月日を書く。一桁の数字は左のマスを0で埋める
3個人番号（マイナンバー）: 記号・番号がわからない場合だけ書く。記号・番号を書いたら、マイナンバーは書かない書いたら本人確認書類の添付が必要。電子申請では、マイナンバーが写った画像はアップロードできない
4氏名（カタカナ）・氏名: カタカナは姓と名の間を1マス空け、濁点・半濁点は1字とする。漢字の氏名も書く機械（OCR）で読み取るので、カタカナも必ず書く
5郵便番号・電話番号: 郵便番号はハイフンなしで書く。電話番号もハイフンなしで、左づめに書く
6住所: 都道府県名を書いて「都・道・府・県」のどれかに○をつけ、続けて市区町村からの住所を書く
7提出日（投函日）: 郵便を出す日、または協会けんぽの窓口に出す日を書く
8資格喪失事由: 当てはまる番号を1つ書く。再就職して会社の健康保険に入ったら「1」、船員保険なら「2」、自分の申出でやめて国民健康保険や家族の扶養に入るなら「3」「4」「5」は後期高齢者医療に入ったとき（75歳・障害の認定）、「6」は亡くなったとき

残りの欄を見る（4欄）

9資格喪失年月日: 事由が「1」「2」なら、再就職先で新しく健康保険に入った日（資格取得年月日）を書く。事由が「3」なら、提出日の属する月の翌月1日を書く再就職のときは、新しい健康保険に入った日そのもの（翌日ではない）。事由「6」は亡くなった日の翌日
10亡くなられた被保険者の氏名: 事由「6」（死亡）のときだけ、亡くなった人の氏名をカタカナと漢字で書く亡くなったことによる申出では、上の氏名・住所は申し出る人のもの、生年月日は亡くなった人のものを書く
11社会保険労務士の提出代行者名記入欄: 社会保険労務士が出すときに使う欄。本人は書かない
12協会使用欄（MN確認・同時申請・その他・受付日付印など）: 協会けんぽが書く欄。記入しない

気をつけること

再就職して会社の健康保険に入ると、入った日（この例では7月1日）に任意継続の資格はなくなる。申出書を出した日ではない
再就職したとき（事由「1」）と、自分の申出でやめるとき（事由「3」）は、同じ申出書でも書き方と期限が違う。申出でやめるときは、やめたい月の前月中に支部に届くように出す。資格がなくなるのは、届いた月の翌月1日
申出でやめるときは、申出が届いた月の分の保険料も納める。申出は、原則として取り消せない
2022年1月から、本人の申出で任意継続をやめられるようになった。国民健康保険や家族の扶養に切り替えたいときに使う

ほかの注意（8件）